Auditoría del PAMI destapa fraude en prestaciones oftalmológicas

Una auditoría del PAMI detectó un fraude e irregularidades en servicios oftalmológicos en varias provincias, con sobrefacturación, prácticas inexistentes y cobros indebidos a jubilados en todo el país.

Una auditoría interna del PAMI reveló un esquema extendido de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas que encendió alarmas en el sistema de salud destinado a jubilados.

El informe, basado en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y controles prestacionales, identificó patrones repetidos en provincias como Buenos Aires, Santiago del Estero, Entre Ríos y La Rioja. Según el relevamiento, no se trata de casos aislados sino de una modalidad sistemática.

Las maniobras involucran a médicos, centros oftalmológicos y ópticas, con prácticas que incluyen sobrefacturación, emisión de recetas sin respaldo clínico y cobros indebidos a afiliados.

Mecanismos de las irregularidades

Entre las principales irregularidades detectadas figura la sobrefacturación de anteojos. En numerosos casos, se indicaban lentes de baja graduación —de menor costo— pero se facturaban módulos de alta complejidad, hasta cinco veces más caros.

Otra práctica extendida es la de prestaciones inexistentes: consultas, estudios o tratamientos que nunca se realizaron o que carecen de historia clínica. En algunos centros auditados, hasta el 50% de las órdenes no tenía documentación válida.

Además, se detectó manipulación de códigos para facturar consultas de mayor valor y la existencia de circuitos cerrados, donde médicos derivaban sistemáticamente a una única óptica, en ocasiones con vínculos personales.

Impacto directo en los afiliados

El informe destaca el impacto sobre los jubilados, quienes en algunos casos debían pagar por servicios que estaban cubiertos. Se detectaron situaciones en las que se ofrecían lentes “mejorados” fuera del plan, lo que derivaba en cobros adicionales.

En paralelo, esos mismos productos eran facturados al PAMI, generando un doble cobro que afectaba tanto a los afiliados como a las finanzas del organismo.

Casos concretos ilustran la magnitud del problema: en Santiago del Estero se registraron más de 600 episodios de sobrefacturación vinculados a un mismo circuito, mientras que en Entre Ríos un profesional acumuló cientos de prácticas sin respaldo clínico.

Investigaciones judiciales del fraude en curso

Las irregularidades detectadas se inscriben en una serie de investigaciones más amplias sobre el uso del sistema OME. Actualmente, existen al menos seis causas judiciales abiertas por presunta defraudación contra la administración pública y falsificación de documentos.

Uno de los expedientes más avanzados se tramita en la Justicia Federal de Santa Fe, donde se investiga la emisión de recetas apócrifas a nombre de afiliados que no recibieron las prestaciones. La causa incluye pruebas técnicas como el rastreo de direcciones IP.

Controles y medidas de saneamiento

Desde la conducción del organismo, encabezada por Esteban Leguízamo, aseguran que estas acciones forman parte de un proceso de saneamiento.

Según datos oficiales, ya se recortaron cerca de 90.000 millones de pesos en gastos considerados innecesarios y se avanzó en nuevas herramientas de control, como validación digital de identidad, monitoreo permanente y auditorías continuas.

El objetivo, sostienen, es garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados y evitar el fraude en el sistema.